2025年年底前，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率將提高到70%。昨天，國家醫(yī)保局、財(cái)政部共同印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》提到，參保人員完成先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)三個(gè)主要步驟，即可實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。
可以申請(qǐng)辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的人員分類進(jìn)一步細(xì)化，主要分為兩大類、六小類。一大類是跨省異地長期居住人員，其中包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員；另一大類是跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員，其中包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。
《通知》提到，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍)，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。
(資料圖)
2025年底前，我國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系將更加健全，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的支撐作用持續(xù)強(qiáng)化，國家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升；住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷線上線下都能跨省通辦。
解讀
最大程度保障參保人權(quán)益
聚焦群眾異地就醫(yī)的急難愁盼，新規(guī)對(duì)以往政策進(jìn)行系統(tǒng)性梳理和整合，著力破解備案人員范圍窄、備案時(shí)限短，跨省長期居住人員在備案地和參保地不能雙向享受待遇，跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案后報(bào)銷比例偏低等問題。
新規(guī)明確提出，在2025年底前，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用將逐步納入跨省直接結(jié)算范圍等。
此外，針對(duì)備案管理、支付政策、結(jié)算流程、資金管理、基金監(jiān)管等重點(diǎn)領(lǐng)域，通知制定并形成全國統(tǒng)一的規(guī)范框架與界定。
國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文說，新規(guī)統(tǒng)一了住院、普通門診和門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算政策，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”基金支付政策，“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”異地就醫(yī)管理服務(wù)流程。
新規(guī)進(jìn)一步規(guī)范異地就醫(yī)備案政策，異地就醫(yī)備案人員范圍拓展到跨省急診人員和非急診且未轉(zhuǎn)診人員。除了異地急診搶救人員視同已備案，無需提交材料以外，其他人員均需提供醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會(huì)保障卡，備案表以及其他證明材料。
這表明，跨省異地就醫(yī)結(jié)算已經(jīng)擴(kuò)圍至每一名有外出就醫(yī)需求的參保人。
中國社科院公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震認(rèn)為，新規(guī)從參保人在外就醫(yī)的實(shí)際需求出發(fā)，統(tǒng)一異地就醫(yī)備案政策、精簡辦理流程等，這對(duì)破解群眾異地就醫(yī)堵點(diǎn)、難點(diǎn)具有重要意義。
為盡可能讓群眾“少跑腿”，新規(guī)對(duì)備案有效期進(jìn)行統(tǒng)一，在有效期內(nèi)，參保人可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務(wù)，并可以在備案地和參保地雙向享受待遇。
值得注意的是，新規(guī)將急診搶救費(fèi)用、住院期間院外檢查治療購藥費(fèi)用、符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費(fèi)用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。同時(shí)，允許參保人員在出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案并享受跨省直接結(jié)算服務(wù)。
無論是新增備案人員種類、擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，還是設(shè)置備案有效期、開通線上辦理備案服務(wù)，最大程度保障參保人外地就醫(yī)的權(quán)益成為新規(guī)最大亮點(diǎn)。
為進(jìn)一步方便群眾辦理跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)，通知明確將建立就醫(yī)地與參保地協(xié)同處理問題的機(jī)制，提高地區(qū)間問題協(xié)同處置效率，同時(shí)推進(jìn)醫(yī)保政策、停機(jī)公告等信息共享。
針對(duì)跨省異地就醫(yī)參保人員出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)保手工報(bào)銷。并依托定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳自費(fèi)人員醫(yī)療費(fèi)用信息，探索提供跨省手工報(bào)銷線上辦理服務(wù)。
“這些舉措都是為老百姓著想，盡可能方便群眾在外就醫(yī)。”中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)辦主任魯蓓說，出臺(tái)統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)政策，搭建國家信息平臺(tái)，也將精簡醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算工作，提高異地患者醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算效率。
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